Blog dagboek van Jan Goossens

Bij pijn en andere lichamelijke kwalen kan de psyche een belangrijke rol spelen. Het woord psyche-somatisch wordt daarom vaak gebruikt bij kwalen die niet direct een lichamelijke oorzaak hebben of niet zo maar door een dokter kunnen worden vastgesteld.

Bij een onderzoek aan het Institute of Technology in Massachusettes gaf men proefpersonen elektrische pijnprikkels. Als men hen placebo pillen gaf, maar vertelde dat ze de pijn verminderden dan bleek dat te helpen. Opvallend was dat ze het beste werkten als men er bij vertelde dat de pillen erg duur waren. Alle deelnemers kregen echter dezelfde neutrale suiker-pillen.

Hetzelfde verschijnsel ziet men als men aan patiënten in de plaats van antidepressiva placebo's geeft. Het kan zelfs gebeuren dat men aan de neppillen verslaafd raakt en ontwennings- verschijnselen vertoont als er met de pillen gestopt wordt.

In het begin van de behandeling ziet men weinig verschil tussen werkzame antidepressiva en placebo's. De antidepressiva werken vaak pas na twee tot vier weken. Men weet nu dat zij positief werken op de nieuwbouw van zenuwcellen uit onrijpe zenuwstamcellen en dat proces duurt een aantal weken. De gunstige begin effect dat ook wel wordt waargenomen verschilt weinig of niet van de werking van placebo's.

Bij demente patiënten ziet men dit verschijnsel veel minder omdat zij minder psychische invloed ondervinden.

De rol die cognitieve processen spelen beperkt zich niet alleen tot placebo's. Zo kan een vriendelijke nette kwakzalver veel meer invloed hebben op het genezingsproces van een patiënt dan dat van een deskundige maar lompe en onvriendelijke arts.

Tegenwoordig ziet men vaak dat dure geneesmiddelen, waarop een patent rust, vervangen worden door goedkopere zogenaamde generische middelen. De werkzaamheid is van beiden hetzelfde maar het komt vaak voor dat de patiënt deze goedkoper middelen afwijst. Hij is er van overtuigd is dat ze niet zo goed werken of hij meent dat ze meer bijwerkingen hebben. De arts of apotheker kan uitleggen wat hij wil, maar veel patiënten blijven bij hun oordeel.

Een fraai voorbeeld van placebo werking is de proef die de Italiaanse chirurg Fieschi in 1939 deed.

( Fieschi D., Arch. Ital. Chir. 1942; 63: 305-310) Hij bond twee inwendige borst arteriën af bij patiënten met angina hartklachten, een aandoening waarbij het hart te weinig bloed ontvangt. Zijn bedoeling was dat het hart dan meer bloed zou krijgen en de patiënt hierdoor minder pijn klachten zou hebben. Het succes was spectaculair en na een publicatie van dit succes, werd zijn handelwijze snel door andere chirurgen in de wereld opgevolgd. Driekwart van de patiënten kreeg minder pijn en één op de drie genas zelfs van de hartkwaal. Het was een procedure die 20 jaren met succes gevolgd werd.

In 1965 was er een jonge Amerikaanse cardioloog, met de naam Leonard Cobb uit Seattle die twijfels had over deze operatieve procedure. Daarom deed hij bij negen van de 17 willekeurig na elkaar volgende patiënten een zogenaamde sham-operatie. Dit wil zeggen dat hij bij die patiënten op dezelfde wijze de operatie deed maar geen bloedvaten afbond. Zonder dat de patiënten op de hoogt waren deed hij als het ware een nep-operatie. ( Cobb L.A. et al. An evaluation of internal-mammary-artery ligation by a double-blind technic. N.E.J.M. 1959, May 28; 260 (22) 1115-1118) Het resultaat was echter bij alle 17 patiënten hetzelfde.

In 1994 experimenteerde de Amerikaanse chirurg J. Bruce Moseley met 180 militaire veteranen, die aan artritis van hun kniegewricht leden. Hij verdeelde de groep in twee gelijke delen, wat de aandoening betreft. Beide groepen werden voorbereid voor de normale knieoperatie. Een groep werd normaal behandeld en werd het beschadigde weefsel weggenomen, terwijl bij de andere groep slechts oppervlakkig werd gesneden zonder verder in te grijpen. Na enige tijd werden de patiënten beoordeeld. De proef was zogenaamd dubbel blind, dat wil zeggen noch de patiënten nog de beoordelende artsen wisten tot welke groep ze behoorden. Er werd geen verschil tussen de groepen gevonden. ( Moseley J.B. Et al., A controled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. N.E.J.M. ;11 Juli 2002; 347 (2) 81-88.

Dr. Moseley was hierover zo verwonderd dat hij de proef met een grotere groep herhaalde, maar het resultaat was hetzelfde.

Treffend was ook het onderzoek in 2003 door onderzoekers van de universiteit van Denver. Zij behandelden 20 patiënten met gevorderde ziekt van Parkinson met dopamine producerende stam-cellen. Zij brachten deze cellen via geboorde gaatjes in de schedel, in de hersenen. Bij 20 andere vergelijkbare patiënten boorden zij alleen de gaatjes, maar deden voor de rest hetzelfde als bij de andere patiënten. Na 12 maanden was er ook geen verschil in te constateren tussen de twee groepen. Wel was er verschil tussen de patiënten die meenden dat bij hen een sham-operatie gedaan was en de mensen die er van overtuigd waren echt stamcellen te hebben gekregen. Dit klopte echter niet met de werkelijkheid. ( Dr. Cynthia McRae, University of Denver 8-April-2004. Mind body connection in placebo surgery trial.)

In 1974 werd ontdekt dat het lichaam opium-achtige stoffen zelf kan maken. Deze stoffen worden endorfines genoemd. Bekend zijn deze stoffen die een prettig gevoel geven na bijvoorbeeld zware lichamelijke inspanning. Men noemt dit wel “runners high”. Ook als men zichzelf pijnigt (automutilatie) of na langdurig vasten (anorexia nervosa) kunnen deze endorfines gevormd worden. Het zijn stoffen die de welzijnscentra in de hersenen prikkelen. ( zie de biologie van menselijk gedrag blz. 82)

Het was bekend dat tijdens de oorlog, tijdens de slag in de Ardennen, er veel gewonden soldaten waren. De verplegers hadden op een gegeven moment geen morfine meer. Een aantal gewonden werd om de tuin geleid en kreeg wat fysiologische vloeistof ( water met een beetje zout) ingespoten. Tot hun verbazing zagen de verplegers dat er weinig verschil in resultaat was wat de pijnbestrijding betreft. In 1990 zag Fabrizio Benedetti hetzelfde verschijnsel dat zowel morfine als water injecties de pijn konden bestrijden, mits de proefpersonen dachten dat ze morfine in plaats van water kregen. Als hij aan de morfine en het water naxalone toevoegde werkten beiden niet. Naxalone is een stof die opiaten (waaronder morfine) neutraliseert. Zijn conclusie was dat de analgetische werking van placebo's berust op de afscheiding van opiaat-achtiuge stoffen die onder invloed van psychische omstandigheden, door het lichaam geproduceerd worden. Een en ander kon later met MRI en Pet-scans van de hersenen bevestigd worden.

Hoe sterk de placebo werking kan zijn blijkt uit een proef gedaan door onderzoekers van de Harvard Medical School. 37 Patiënten die leden aan het irritable bowel syndrome,( spastisch colon) kregen een placebo toegediend. De onderzoekers vertelden de patiënten dat ze suiker-pilletje kregen maar dat ze ondanks dat, toch op het placebo effect rekenden. Deze placebo's werkten toch deels positief. Waarschijnlijk hebben een aantal patiënten gedacht dat ze met opzet op het verkeerde been werden gezet. (Jessica Hamzelou, Would you knowingly take a placebo if it works? 8-jan. 2011 New Scientist)

In plaats van placebo effect kan er ook een nocebo effect ontstaan. Nocebo betekent: Ik zal niet behagen. Bekend hiervoor werd een Amerikaan met de naam Sam Shoeman, waarbij door een dokter in 1970 leverkanker werd geconstateerd. De dokter vertelde hem dat de kanker uitgezaaid was en dat hij nog slechts enkele maanden te leven had. Hij stierf inderdaad na twee maanden, maar bij sectie bleek dat alles vrijwel normaal was en hij in ieder geval geen uitgezaaide kanker had.

In Nederland is het geval van neuroloog Jansen uit medisch centrum Twente bekend die onterecht bij een aantal patiënten in 2003 de diagnose Alzheimer stelde. De ellende die daarvan het gevolg was, had tot gevolg dat de arts werd ontslagen.

Bekend in de literatuur is ook het schadelijke effect dat patiënten kunnen ondervinden van ellen lang vermelde aandoeningen op bijsluiters van medicijnen. Zij zijn er vaak van overtuigd dat zij die ook zeker zullen krijgen. Vandaar wellicht het grote aantal patiënten die niet of onvoldoende hun voorgeschreven geneesmiddelen gebruiken (non compliance).

Het placebo effect kan vaak nuttig werken. Belangrijker is dat het werkt dan hoe het werkt. Toen een patiënt in Amerika aan zijn dokter, die een lichtbron op zijn bureau had staan, vroeg of licht therapie een placebo werking had antwoordde hij: “Who cares how it works, It works and that is enough for me.

# posted by roodbont @ 6:40 PM