Blog dagboek van Jan Goossens

links: bloeddruk meter om arm.

rechts: bloeddruk meter om pols.

Bloeddruk wordt gemeten meestal met een bloeddruk-meter om de bovenarm. Ook worden wel polsmeters gebruikt. De bloeddruk is niet overal in het lichaam hetzelfde, en er is verschil in bloeddruk als je gelijktijdig met de bovenarm-meter ook de pols-meter gebruikt. Dat verschil is ongeveer 10 tot 15 mm. kwik druk. Dat geldt tenminste voor mij, maar ik ben 80 jaren. Als ik meet bij Hannie dan is het verschil minder en als ik bij mijn kleinzoon van 21 meet nog minder, maar er blijft een verschil.

Professor Bryan Williams van de universiteit in Leicester in de UK heeft nu geconstateerd dat het verschil tussen de druk in de bovenarm en de druk in de aorta en in de slagaders rond het hart (hemodynamic effects) beïnvloed wordt, door onder andere het gebruik van de bloeddruk verlagende medicijnen, die men gebruikt. (1)

Er worden vier verschillende geneesmiddelen gebruikt om de bloeddruk te verlagen.

Het meest bekend zijn de beta-blokkers zoals atenolol, die al sinds 1960 worden gebruikt. Het is een groep geneesmiddelen, die bepaalde hormonen zoals adrenaline (epinephrine) neutraliseert. Adrenaline, dat door de bijnier wordt afgescheiden activeert het hart en door het gebruik van beta-blokkers vermindert de stress op het hart, en verlaagt de bloeddruk. Beta-blokkers verlagen ook de hartslag, en werken regulerend op het hart-rhytme. De farmaceutische naam, die men aan Beta-blokkers geeft eindigt meestal met -olol.

Ook plasmiddelen (diuretica) worden gebruikt en de thiazide derivaten, zoals chlorthalidon zijn het bekendst.

Calcium ionen spelen een rol bij de spanning in het spierweefsel en dus ook op de spiertjes, die rondom de bloedvaten zitten. Geneesmiddelen die de calcium ionen min of meer blokkeren verlagen derhalve de bloeddruk. Men noemt ze Calium Channel Blockers (CCB's) en amlodipine is zo'n calcium blokker. Deze geneesmiddelen van deze groep eindigen meestal met de lettergreep “pine”.

Dan zijn er nog de zogenaamde angiotensine converting enzyme inhibitors (ACE remmers). Er is een bepaald enzym nodig om vanuit een bepaalde grondstof het angiotensine te maken, door de grondstof te veranderen ( to convert). Angio betekent bloedvat en tension betekent spanning. Het enzyme dat nodig is om deze stof te maken wordt door het geneesmiddel geremd. Perindopril is een voorbeeld van een ACE remmer. Deze groep geneesmiddelen eindigt meestal met de lettergreep “pril”.

In de Lancet van 2 April 2003 werd online een artikel gepubliceerd, over patiënten met een cholesterol gehalte lager dan 6.5 mmol/L, maar die wel op zijn minst drie ander verschijnselen, waaronder hoge bloeddruk, hadden, die de kans op cardio-vasculaire aandoeningen vergroten. In het algemeen wordt aangenomen dat bij een gehalte hoger dan 5 mmol/L het gevaar van hart en vaatziektes toeneemt. Het bleek, dat ook bij een normaal LDL cholesterol gehalte, 10 mg van de statine atorvastatine (Lipitor), de kans op cardiovasculaire aandoeningen en beroertes, zeer duidelijk verminderde.

De proef werd gedaan door Engelse en Scandinavische onderzoekers en wordt in de literatuur Anglo Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT) genoemd. 19,342 patiënten ( 40 -79 jaren oud) met hoge bloeddruk en minstens drie andere cardio-vasculaire risico's, zoals overgewicht, leeftijd boven 55 jaar, van het mannelijk geslacht, roken, suikerziekte en te hoog cholesterol, werd de helft behandeld met een beta-blokker (atenolol) en een plasmiddel (thiazide), en de ander gelijkwaardige groep met een combinatie van een CCB (amlodipine) en een ACE remmer (Perindopril).

Uit de totale groep werden 10,305 mensen genomen met een cholesterol gehalte lager dan 6,5mmol/L die deels 10 mg atorvastatin en deels een placebo kregen. De groepen waren wat de andere factoren betreft volkomen met elkaar vergelijkbaar. ( no significant heterogeneity among pre-specified subgroups). De bedoeling was deze patiënten gedurende vijf jaren te volgen, maar de proef werd na 3,3 jaren gestopt. Gebleken was namelijk dat in de atorvastatin groep in het eerste jaar 100 aandoeningen van de bloedvaten van hart en hersenen (primary events) hadden plaats gevonden, terwijl dit bij de placebo groep 154 gevallen waren. Dit was statisch gezien highly significant, p=0,0005. De fatale en niet fatale beroertes waren bij de atorvastatin groep 89 en in de placebo groep, 121. Het totaal van de cardio-vasculaire afwijkingen was 389 versus 486. Er waren 185 doden in de atorvastatin groep en 212 in de placebo groep. ( 2) Het cholesterol verlagende atorvastatin had bij de amlodipine groep een gunstiger effect dan bij de atenolol groep.

De bedoeling van de ASCOT proef was op de eerste plaats te ontdekken waarom bloeddruk verlaging met plasmiddelen en beta-blokkers niet steeds het gewenste effect had op het verlagen van het aantal cardio-vasculair problemen. Men vergeleek daarom een groep patiënten, met hoge bloeddruk, die men met atenolol en een thiazide behandelde ( 50-100 mg atenolol plus 1.25-2.5 mg bendroflumethazide) met een gelijkwaardige groep patiënten, die men met amlodipine 5-10 mg(CCB) en perindopril 4-8 mg (ACE remmer) In totaal 19,257 patiënten van 40-79 jaren. Zij hadden allemaal minstens drie andere risico-factoren in verband met hart en vaatziektes, zoals eerder genoemde. Het primaire eindpunt was zowel fatale hartinfarcten, als niet fatale hartinfarcten, waaronder ook onopgemerkte hart-aandoeningen, die met een electro-cardiogram wel aangetoond konden worden. Na 5.5 jaren was het aantal patiënten, dat aan de proef deelnam gegroeid tot 106.153 .

Minder patiënten van de amlodipine groep stierven binnen 5.5 jaren, hoewel dit aantal niet significant was ( 429 versus 474 p=0.1052). Zeer significant was het voorkomen van fatale en niet fatale beroertes, namelijk 327 versus 422 p=0.0003) Het totale aantal cardiovasculair voorvallen was 1362 versus 1602 p=0.0001.

( Voor de duidelijkheid p= betekent de probability of waarschijnlijkheid dat een en ander op toeval berust is statistisch gezien kleiner dan bijvoorbeeld 0,05. Er is dan slechts 5 % kans dat een en ander op toeval berust. Is de probability kleiner dan 0.05 dan spreekt men van significant, terwijl bij een probability van minder dan 0.001 men het highly significant noemt.) De all-cause mortaliteit was 738 versus 820 p=0.025. De kans om diabetes te krijgen was 567 versus 799 p=0.0001. (3)

Het feit dat de patiënten, die behandeld werden met amlodipine plus perindopril betere overlevingskansen en minder kans op cardio-vasculaire problemen hadden, dan de atenolol plus plasmiddel berustte niet op het feit, dat bij de eerste groep de bloeddruk, gemeten aan de opperarm, beter ge-optimaliseerd werd. Veel eerder moet gedacht worden aan het verschil in hemodynamisch effect op de bloedvaten in het lichaam. Beta-blokkers zullen het beste werken in bloedvaten in de periferie, wellicht omdat daar meer beta-receptoren op de zenuwuiteinden zitten dan op de aorta en de arteriën rond het hart. Calcium blokkers werken eerder structureel omdat contractie van de spiertjes rond elk bloedvat nu eenmaal calcium afhankelijk is.

Professor Brian Williams onderzocht 2.199 patiënten van de ASCOT proef en deze proef wordt de Conduit Artery Function Evaluation ( CAFÉ ) genoemd. Hij maakte gebruik van het sphygmocor systeem dat werkt via een computer programma, dat aan de polsslag kan waarnemen, hoe de druk in de aorta is. Het stelt de onderzoeker in staat om op niet operatieve wijze, de druk in de aorta te meten. Hij stelde vast dat bij gelijke druk gemeten aan de opperarm, de druk in de aorta en de slagaders rond om het hart niet steeds hetzelfde was, maar afhing van welk bloeddruk verlagend medicijn gebruikt werd. Zo bleek amlodipine (CCB) meer effect te sorteren op de centrale slagaders dan atenolol. Het onderzoek van Williams kan zo verklaren waarom de amlodipine groep in het ASCOT programma beter voor de dag kwam dan de atenolol groep. (4)

1 Brian Williams MD; Cardiovascular sciences Leisester UK
American Heart Association Report
13 December 2005

2 Peter Sever et al.
Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower than average cholesterol concentrations, in the Anglo Scandinavian cardiac outcome Trial- Lipid lowering arm (ASCOT-LLA ): a multicentre randomised controlled trial
The Lancet 2003; 361: 1149-1158 5 April 2003

3. Björn Dahlöf et al.
   Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the ASCOT lowering arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial.
   The Lancet vol 366 issue 9489, 10 Sept 2005; 895-906

4. P. Selwyn MD (an expert interview)
   Interaction of antihypertensive and lipidlowering therapy in ASCOT
   Medscape Cardiology 2005; 9 (2) 12/15/2005.